Antes de comenzar

Las siguientes preguntas están formuladas para ir definiendo tu condición y las causas de tus dificultades. Esta serie de preguntas se divide en bloques. Cuando en un bloque se repite una pregunta que ya habías respondido, no es un error; es para que puedas aprender que esta pregunta se relaciona con varias funciones en el organismo.

Si hay alguna pregunta que no logres comprender, podrás resolver tus dudas respectivas en la consulta con tu médico. Mayor autenticidad y veracidad en tus respuestas resultará en un diagnóstico más acertado y en una estrategia terapéutica más efectiva.

Cuando el formulario pregunta por síntomas, si no se especifica, se refiere a síntomas presentes en los últimos dos meses.
Cuando el formulario pregunta por la historia de algo, se refiere a toda la vida.

Cuestionario Médico

1 / 26

Información General

Datos personales y de contacto

Alergias

Medicamentos, alimentos o suplementos

Motivo de Consulta

Síntomas principales y objetivos de bienestar

5
Bienestar

Antecedentes Familiares y Perinatales

Enfermedades familiares y datos perinatales

Historia de enfermedades familiares
Datos Perinatales

Historia Médica

Traumas físicos, emocionales y medicamentos actuales

Traumas y eventos importantes (cronológico)

Incluye fracturas, cirugías, hospitalizaciones, traumas emocionales, tratamientos dentales, uso de drogas/alcohol, enfermedades diagnosticadas, uso prolongado de medicamentos.

¿Tomas medicamentos/suplementos actualmente?

Historia Gineco-Obstétrica

Para pacientes de sexo femenino (XX)

Si no aplica, puedes pasar a la siguiente sección.

Menstruación
Síntomas Menopausia

Nutrición

Composición corporal, alimentación y hábitos

Frecuencia de consumo (1=Frecuente, 2=Ocasional, 3=Rara vez, 4=Nunca)
Vísceras (hígado, corazón)
Mariscos
Pescado
Carne de Res
Cordero/Conejo/Pato
Carne de Cerdo
Huevos
Pollo en Libertad
Pollo Industrial
Carnes Procesadas
Crucíferos (brócoli, coliflor)
Especias y Hierbas
Nueces y Semillas
Cacao
Mantequilla
Queso
Aceite de Oliva
Frutas
Solanáceas (tomate, papa)
Vegetales Almidonados
Granos (soya, maní)
Cereales (trigo)
Arroz
Aceite de Soya/Maíz/Canola
Aceite de Coco
Mantequilla Ghee
Margarina
Cosas con Azúcar/Panela
Chatarra/Paquetes
Régimen alimenticio
Hábitos alimentarios
Selecciona los factores que aplican:

Estrés

Estrés positivo, dañino y tolerancia

Hábitos y Estrés Positivo
Tolerancia al Estrés
5
Estresores diarios (0-10)
Hiperactivación simpática / adrenérgica

Sueño

Calidad y patrones de sueño

Hidratación y Electrolitos

Consumo de agua, estimulantes y síntomas musculares

Estimulantes que consumes
Síntomas musculares
Otros síntomas

Proceso Digestivo

Función gástrica, biliar y evacuaciones

Función Gástrica
Función Biliar
Evacuaciones
¿Se te dificulta digerir estos alimentos?
¿Consumes estos?

Microorganismos (SIBO/Disbiosis)

Exposición microbiana, infecciones y aminas biogénicas

Cuadro infeccioso crónico o recurrente
Síntomas de intolerancia a aminas biogénicas
Signos de válvula ileocecal

Integridad de Barrera Intestinal

Trastornos post-ingesta y alergias alimentarias

¿Presentas trastornos después de comer? (describe)
¿Síntomas de alergia tras consumo de ciertos alimentos?

Glicotoxicidad e Hipoglicemia

Azúcar, funciones neurológicas y hormonales

¿Cuándo sientes cansancio/somnolencia/mareo?
Polineuropatías
Funciones neurológicas afectadas
Sentidos afectados
En pacientes de sexo femenino (XX)
En pacientes de sexo masculino (XY)

Fatiga Cardiovascular

Catabolismo de purinas y síntomas cardiovasculares

Vitaminas B6, B9 y B12

Alimentación, estrógenos y síntomas neurológicos

Tu alimentación es baja en:
Signos de desequilibrios de estrógenos
Síntomas neurológicos
Otros

Deficiencia de Hierro

Fuentes, medicamentos y síntomas de anemia

Alimentos que afectan absorción de hierro
Medicamentos que afectan hierro
Síntomas de anemia y deficiencia de hierro
Síntomas de insuficiencia del estómago

Inflamación Crónica

Dolores, infecciones y problemas de coagulación

Infecciones crónicas o recurrentes
Problemas neurológicos

Condición Autoinmune

Diagnóstico, agudizaciones y vacunas

Agudización de síntomas después de:
Vacunas Recibidas

Vitaminas D3 y K2

Exposición solar, fuentes alimentarias y calcificación

¿Consumes fuentes de Vitamina K2?
¿Has tenido calcificación / cálculos?
Condiciones presentes:

Relación Omega 3/6

Consumo de ácidos grasos esenciales

¿Consumes alimentos ricos en Omega 3?
¿Consumes alimentos ricos en Omega 6?
Síntomas de deficiencia de Omega 3

Elevación y Oxidación del Colesterol

Factores de riesgo para colesterol elevado

Carga Tóxica

Exposiciones ambientales, sustancias y hábitos

Exposición en casa o trabajo:
Contacto con sustancias:
¿Te expones a estas sustancias?

Energía Celular

Tolerancia al ejercicio, peso y síntomas

¿Cuáles síntomas presentas?

Glándula Tiroides

Síntomas, medicamentos y alimentación

¿Has presentado alguno de estos síntomas?
¿Cuáles medicamentos has utilizado?
¿Consumes con frecuencia?

Dimensión Social, Emocional y Espiritual

Emociones, relaciones y propósito de vida

¿Con qué frecuencia sientes estas emociones? (0=Nunca, 1=Semanal, 2=Cada 2-3 días, 3=Cada día)
Culpa
Lástima
Apatía
Desesperanza
Víctima
Pesar
Insensibilidad
Terror
Miedo
Ansiedad
Hostilidad
Resentimiento
Odio
Frustración
Aburrimiento
Desinterés
¿Con qué frecuencia sientes estas emociones positivas?
Interés Moderado
Interés Intenso
Alegría
Entusiasmo
Estética (Creatividad)
Júbilo
Acción
Juego
Serenidad